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No se arriesgue con sus medicamentos; Formulario de registro de medicamentos

Aprenda más acerca de cómo usar los medicamentos con seguridad por leer esta guía.

Este formulario puede ayudarle a llevar un control de sus medicamentos, vitaminas y demás suplementos dietéticos. Puede hacer copias del formulario en blanco y usarlo múltiples veces. Llévelo con usted cada vez que visite al médico o al farmacéutico.

Seleccione al archivo PDF (39 KB). PDF Ayuda.


Nombre: ____________________________________
Teléfono de la casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
Teléfono celular: _______________________________

Tipo de sangre: _______________________________

Afecciones médicas: ___________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Persona para comunicarse en emergencias

Nombre: ____________________________________
Teléfono de la casa: ___________________________
Teléfono del trabajo: ___________________________
Teléfono celular: _______________________________

Medicamentos sin receta

___ Medicamento para el resfriado o la tos
___ Aspirina u otro medicamento para el dolor
___ Medicamento para aliviar las alergias
___ Antiácidos
___ Píldoras para dormir
___ Laxantes
___ Pastillas de dieta
___ Otro tipo: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Medicamentos que no debo tomar debido a reacciones adversas o alergias:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Vitaminas, hierbas y suplementos

___ Vitaminas (tipo): __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

___ Glucosamina y condroitina
___ Hipericina
___ Ginkgo biloba
___ Ginseng
___ Otro tipo: ________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Medicamentos recetados

Nombre y concentraciónColorPara qué esFecha de comienzoCuánto debo tomar y frecuenciaNo tome con
(por ejemplo)
Tetraciclina
250 mg
BlancoInfección respiratoria8 de febrero de 20031 tableta,
4 veces al día,
9 a.m., 1 p.m.,
5 p.m., 9 p.m.
Antiácidos o productos lácteos
 
 
 
 
     
 
 
 
 
     
 
 
 
 
     
 
 
 
 
     
 
 
 
 
     

Regrese al documento

Current as of March 2003
Internet Citation: No se arriesgue con sus medicamentos; Formulario de registro de medicamentos. March 2003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://archive.ahrq.gov/patients-consumers/diagnosis-treatment/treatments/safemedsp/safeformsp.html

 

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